ציפור הנפש - שאלון פיצפאטריק

השדות המסומנים ב- * הם שדות חובה

אבחון סוג העור (פיצפטריק)

שם:

משפחה:

טלפון:

איזור לטיפול:

מלא/י את השאלון ושלח/י על מנת שנוכל לאבחן במדויק את גוון העור

מאפיין גנטי

מה צבע העיניים שלך:

מהו הצבע הטבעי של השיער שלך:

צבע העור שלך (באזורים שלא חשופים לשמש?):

סה"כ ניקוד עבור מערך גנטי:

תגובת העור לחשיפה ראשונה לשמש ללא קרם הגנה

מה קורה בעת שהייה בשמש זמן ממושך?:

באיזו מידה עורך משתזף?:

האם עורך נהפך לחום כמה שעות לאחר החשיפה ?:

איך עור הפנים מגיב לאור השמש (אודם/צריבה)?:

סה"כ ניקוד עבור הרגלי שיזוף:

תוצאה סופית_______________________

סוג העור__________________________